外来のご案内

インターネット予約中止・変更

■全項目入力必須となっていますので必ず入力して下さい。

■登録番号：--
■患者様氏名：
■かな氏名：（全角ひらがなで入力して下さい）
■電話番号：(EX:045-949-7000)
■FAX番号：
■E-mail：
■記載者氏名： ■患者様との関係
■予約日時：
■予約診療科：
■担当医：
■予約日に他の検査がある場合は記載して下さい。

■予約変更の希望：

受診希望日時（予約変更を希望する方は記入して下さい）
■第１希望：　時間帯〜
■第２希望：　時間帯〜
■第３希望：　時間帯〜
■診察医師の変更
■その他（その他予約に関することがございましたら記入して下さい）

　

予約中止・変更に関する注意事項

  • この内容を送信した方は次の事項に同意したこととします。
  • 平日（月〜金曜日）の午後５時までにお受付した内容については、当日中にE-mailでご回答いたします。土・日曜日・祝祭日・創立記念日(11/15)・年末年始に受付けたものに関しては月曜日ないしは翌外来診療日のご回答となります。
  • 各種トラブル(通信上、機器の故障等)によって受付時間を超過してFAXを受診した場合は、変更等が間に合わないケースがあります。
  • 変更を希望する方は、診察に伴う当日の検査(血液、尿、レントゲン検査、超音波、心電図、脳波等)については診察日に併せて病院において変更いたします。
  • 予約日を過ぎた検査の変更は(内容によっては)再度受診いただく場合があります。

　

最後に注意事項と記載漏れが無いかを確認して下の送信ボタンをクリックして下さい。