外来のご案内

インターネット再診予約

　この入力フォームは、当院の診察券をお持ちで予約をとっていない方に記載していただく為のものです。入力の際は再診予約に関する注意事項をお読み下さい。

■全項目入力必須となっていますので必ず入力して下さい。

基本情報
■受診希望科：
■登録番号：--
■患者様氏名：
■かな氏名：（全角ひらがなで入力して下さい）
■生年月日：年月日
■電話番号：(市外局番も入力して下さい。EX:045-949-7000)
■紹介状の有無：有り　無し　入力キャンセル
********記載者情報欄********
■記載者氏名： ■患者様との関係
■記載者電話番号：【記載者が本人の場合は不要】
■記載者FAX番号：【記載者が本人の場合は不要】
■記載者E-mail：【記載者が本人の場合は不要】
予約情報
予約希望日はメール受付日の翌々外来診療日(土曜日は除く)以降の希望日時を記載して下さい。
ＥＸ：■月曜日の朝6:00まで到着メール→水曜日以降の予約　■月→水、火→木、水→金、木→月、金・土・日→火となります。
■第１希望：　時間帯〜
■第２希望：　時間帯〜
■第３希望：　時間帯〜
■希望の医師：(希望する医師の受診を優先しますがご要望に添えない可能性があります)
■前回来院日（　　　　　　　年　　　月　　　日）
■その他（その他予約に関することがございましたら記入して下さい）
　

　

再診予約に関する注意事項

  • この内容を送信した方は次の事項に同意したこととします。
  • 平日（月〜金曜日）の午後５時までにお受付した内容については、当日中にE-mailでご回答いたします。土・日曜日・祝祭日・創立記念日(11/15)・年末年始に受付けたものに関しては月曜日ないしは翌外来診療日のご回答となります。
  • 予約希望日は受付可能日の翌々外来診療日以降にして下さい。緊急の場合は直接外来におこしください。
  • 各種トラブル(通信上、機器の故障等)によって受付時間を超過して希望を承った場合は、変更等が間に合わないケースがあります。
  • 医師を希望した場合でも各種事情によりご希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承ください。

　

最後に注意事項と記載漏れが無いかを確認して下の送信ボタンをクリックして下さい。